备注：

1.怀疑药品是报告人认为引起不良发应的药品；并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的其他药品

2.患者信息中至少要填一项

3.不良反应过程描述建议参考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX药,何时出现何种不良反应（相关症状.体征和相关检查），何时采取措施，何时不良反应治愈或好转（相关症状.体征和相关检查）

4、医疗机构、患者如在使用尊龙凯时尊龙凯时集团下属公司（四川国瑞尊龙凯时有限责任公司、四川尊龙凯时尊龙凯时有限责任公司、成都尊龙凯时多特生物尊龙凯时有限责任公司 ）产品发生疑似不良反应，均可在此进行报告，也可通过以下方式与我们联系。
电话：（028）8263 1812
邮箱：pv@bjyts.com.cn

5、本药物警戒模板仅适用于中国大陆地区，中国大陆以外的国家或地区按本国或本地的法规政策执行